在过去的 10-15年间里，特别是在 Baker专项调查小组针对2005年BP美国得克萨斯州爆炸事故发布了独立调查报告之后， 人们对 过程安全（Process Safety） 的关注大幅提升。 人们从这份独立调查报告中获得的一个重要教训是： 过程安全和人身安全 (有时称为职业安全 )需要以截然不同的方式进行管理。
过程安全管理 | 关于2005年BP德克萨斯爆炸事故的调查报告
“ 瑞士奶酪 ” 模型的最初倡导者、心理学家詹姆斯 里森 (James Reason) 也提到过过程安全和人身安全之间的差异，他曾经说到 : 事故有两种 —— 发生在个人身上的和发生在企业层面的。 本期思危学堂，我们将和大家探讨过程安全相关的事故与人身安全相关的事故之间的差异 ，以及由于这些差异产生的一些重要的过程安全的概念。 下表显示了可应用于安全事故的六个不同特征、这些特征在过程安全事故和人身安全事故之间的差异、以及这些差异产生的过程安全理念。
1 / 过程安全危险缺乏直观性，因此需要构建危险识别技术
人身安全危险 ( 有时被过分简化为 “ 滑倒、绊倒和跌倒 ”等 ) 往往是显而易见的，很容易被察觉和理解，其潜在伤害造成的后果或性质也很容易预料的到，如跌落会造成颈椎、颅脑伤害等。 相反，尽管有些和过程安全相关的危险可能很容易被观察到，如 由于管道腐蚀造成的密封损失， 但是绝大多数过程危险是不可见的且不直观， 如过程失去控制后造成的一系列事故。 此外，过程安全事故的后果通常难以预料，而且往往容易被低估， 如 易燃物质的容器爆裂会发生什么情况？ 烧伤？ 火灾？ 爆炸？ 工厂倒闭？ 因此，为了揭示过程安全危害并了解相关风险，需要严格的、结构化的危险识别和风险评估方法。 2 / 过程安全事件的后果(规模或影响)可能对企业的生存产生威胁，因此需要全面详细了解企业最基本的安全需求
相较于可能威胁企业生存的重大死亡、重大财产损失、环境污染或声誉损害的潜在风险，大多数人身伤害事件的影响相对较低 (对企业或组织而言，并非对个人而言 )。而过程安全事件存在潜在且一定规模的危险性 ，因此需要详细了解企业运行过程中可能出现的过程危险（Process Hazard）和风险暴露（ risk exposures ），并 将其视为存在的威胁。同时，必须全面了解企业生存和发展的安全基础 ，并应把重点放在工程设计（engineered design ）上，而不是人的行为或人为干预（human action or intervention）。
3 / 在过程安全事故中，人的行动能力（human agency）往往在空间上或时间上是分离的，因此制定严格的操作规程比呼吁员工注 意安全这种措施（hearts and minds approach）
人身安全事故通常和人与工厂或设备的相互活动有关，其中施为者（human actor） 往往是受害者,例如在操作设备时，身体部位被卷入。 呼吁个人注意安全，并针对“ 所有伤害都是可以预防的 ” 的理念进行宣传，可以有效地帮助预防此类事故的发生。
相反，在大多数过程安全事故中，施为者 （human actor） 过程安全要求把重点放在系统工程设计的安全性上，而这反过来也意味着企业从一开始就必须在设计、安装、运行、维护和变更等方面制定精准、严格、有效的操作规程。
4 / 过程安全事件的原因具有复杂性，通常包括经过长期发展的潜在的或未被揭露的 失败（latent failures 因此我们需要了解“偏差行为正常化”（Normalisation of deviance
人身伤害事故通常相对简单，可以归咎于早期的不安全行为和不安全环境。相反，过程安全事故（基本上都是重 大事故 ） 通常涉及设备、控制系统、管 理体系和人为操作失误等因果关系复杂的社会技术系统故障 （socio-technical system failures）或管理体 系的恶化 （management system deterioration） 。这些和过程安全相关的问题或故障有些是已经存在或被发现了的，而有些问题却是虽未被发现但却已经是长期存在了的。 1986年挑战者号航天飞机失事后，黛安沃恩(Diane Vaughan)引入了“偏差行为正常化 Normalisation of deviance”一词，指的是人们已经习惯了偏差行为以至于他们不认为这是异常现象，从而使不可接受的做法实践或标准逐渐被接受。因为偏差行为重复发生，却没有灾难性的后果，这种偏差行为逐渐成为了企业的正常规则。因此， 企业需要意识到这一现象，并在其变更管理、未遂报告和其他系统中寻求改变和纠正，时刻保持对这种现象的警惕状态。
5 / 过程安全事故发生频率远低于人身安全事故，因此不能依赖传统的绩效指标，而应采用与过程安全相关的特定指标
传统的基于事故数量 (与工作时间相关的伤害 )的 “滞后 ”指标无法在过程安全中发挥作用，因为过程安全事故的数量对于统计事故发生趋势意义不大。 因此， 需要特定的过程安全相关的“领先”(或预测)指标，用于检测和发现在操作、维护性能以及过程安全其他方面的迹象。 例如与手动操作控制回路、超出检验要求的设备操作和现场临时修改数量有关的措施。
6 / 缺乏相关过程安全事故个人经验意味着我们必须从自己企业内外部开展有效的事故案例学习，吸取经验教训
曾经经历过过程安全事故的人对上述各方面或需已经有了较深的认识，然而，过程安全事件的发生率相对较低，这意味着，我们大多数人可能无法亲身从此类事故中获得相关的经验。因此，这些经验必须从自身企业和行业内外的事故案例学习中获取。 在企业组织内部，将过去曾经发生的事故进行案例分析学习，并将吸取的教训制度化，并且时刻保持警惕，对“未遂事件”开展调查。 对于企业外的经验教训，重要的是不仅要利用它们来提高认识 (其效果将是暂时的 )，而且要采取具体行动来落实这些经验教训，就像它们发生在自己的企业一样。 在阐述了过程安全与人身安全之间的一些重要差异以及其对过程安全管理方面的影响后， 后续我们将会继续通过一系列的良好实践对以下方面进行探讨： 最后，欢迎大家分享并一起交流和探讨企业如何在人身安全和过程安全的绩效衡量和资源分配方面保持适当的平衡。
来源：中化舟山危化品应急救援基地
编辑：筑安
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