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盐边县金隆煤业有限责任公司金隆煤矿“7·12”顶板事故调查报告（摘要）

发布日期：2019-09-03

2019年7月12日4时33分，盐边县金隆煤业有限责任公司金隆煤矿（以下简称金隆煤矿）发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失113万元。

一、事故单位基本情况 

（一）矿井基本情况

金隆煤矿位于盐边县红果彝族乡三滩村，乡镇煤矿，二级煤矿安全生产标准化矿井，核定生产能力9万吨/年，高瓦斯矿井，水文地质类型中等，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘无爆炸危险性。

金隆煤矿分别配备了矿长、总工程师和分管安全、生产、机电的副矿长各1人，以及负责采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量工作的专业技术人员各1人，设有安全管理科、生产技术科、通风科、机电运输科、调度室和采煤队、掘进队、机电队、运输队、通风队等管理机构，全矿在岗职工115人。

金隆煤矿证照齐全。

（二）复产复工情况

金隆煤矿因矿级领导学历不符合要求于2019年7月1日自行停产。7月5日更换矿长、总工程师以及机电副矿长完成后启动全矿隐患整改工作。

（三）事故地点基本情况

1.3901采煤工作面基本情况

2018年12月，3901采煤工作面投入生产，事故发生时，该工作面正在开采+1678m～+1645m的上段。截至2019年7月13日，3901采煤工作面运输巷剩余走向长度为146m，回风巷剩余走向长度为112m。

2.事故后现场勘查情况

事故地点位于3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上15m处。

二、事故发生及抢险救援经过 

（一）事故发生经过

2019年7月11日23时，采煤队跟班副队长蔡国均主持召开班前会，带班领导韩光（总工程师）参加。

当班采煤队和掘进队出勤16人，安排李加虹（班长）、张国忠（工人，死者）、曾晓华（瓦检员）、盛中勇（放炮员）到3901采煤工作面调整掩护支架，李美华（机车司机）负责3901采煤工作面煤矸运送工作。

23时30分左右，蔡国均、李加虹、张国忠、曾晓华从+1627m副平硐入井经3901石门进入3901采煤工作面，安全检查并填好安全确认单后，4人清理了上一班遗留的浮煤。期间韩光到3901采煤工作面检查安全情况、查看安全记录后，到3001运输巷掘进工作面检查安全工作。

12日0时20分，开始第一轮打眼工作，蔡国均负责观察安全情况，李加虹负责打眼，张国忠负责稳定钻机，曾晓华负责检查瓦斯，在距溜煤斜巷上口以上14m处施工了2个炮眼。

1时10分，炮眼施工结束，由曾晓华检查瓦斯无异常后，盛中勇进行装药，再次检查瓦斯无异常后，蔡国均到3901采煤工作面回风巷警戒，曾晓华撤至运输巷警戒，其余人员撤至溜煤上山，盛中勇放炮。放炮后，由曾晓华检查瓦斯无异常，李加虹、张国忠检查完安全后，清理浮煤。然后由张国忠用单体液压支柱控制支架调整移架。

2时左右，移架结束，在工作面距溜煤斜巷上口以上15m处开始第二轮打眼作业。蔡国均向现场人员交代了安全注意事项后，到3801采煤工作面检查安全工作。

约3时30分，打眼放炮后，再次进行了安全检查和清理浮煤工作。

4时左右，由张国忠负责调整移动支架，李加虹在张国忠下方6m处观察安全，曾晓华在张国忠上方观察安全，盛中勇到溜煤斜巷查看煤（矸）是否堵塞。

4时33分，在移架过程中，张国忠站在靠煤壁侧，其所站位置处煤壁发生片帮，上方煤（矸）垮落，将张国忠击倒后掩埋。

（二）抢险救援经过

事故发生后，曾晓华喊救人，李加虹、盛中勇参加救援。曾晓华到回风巷向调度室汇报情况，然后加入救援。

经过10多分钟的救援，将张国忠救出，无外伤，呼之不应答，李加虹对张国忠进行人工呼吸急救。

4时50分，韩光和蔡国均先后来到3901采煤工作面，组织人员将张国忠于5时20分送至+1627m副平硐井口，送上已在井口等待的矿救援车。

救援车接到张国忠后，立即送往盐边县人民医院。

6时，在送往医院的途中与盐边县人民医院救护车相遇，医生就地对张国忠实施急救。

6时25分，张国忠经抢救无效死亡。 

事故发生后，金隆煤矿向攀枝花市盐边县应急管理局、攀西分局等部门报告了事故情况。接到事故报告后，攀西分局立即派员赶赴事故现场组织事故调查。

攀枝花市公安局物证鉴定所出具的《分析意见书》鉴定意见为：死者张国忠系创伤性窒息死亡。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

3901采煤工作面放炮后，在移架过程中，从业人员冒险站在空顶处，被片帮垮落的煤（矸）击倒后掩埋窒息致死。

（二）间接原因

1.现场管理不到位。

2.技术管理不到位。

3.安全教育培训不到位。

4.驻矿安全监管夜班督促检查不够。

（三）事故性质 

经调查认定，金隆煤矿“7·12”顶板事故是一起生产安全责任事故。 

四、事故责任认定及处理建议 

（一）对金隆煤矿相关责任人员处理建议 

1.张国忠，金隆煤矿职工。安全意识淡薄，在3901采煤工作面移架过程中冒险站在空顶处，被片帮垮落的煤矸击倒后掩埋窒息致死。对此次事故负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.李继彬，金隆煤矿采煤队队长，负责采煤工作面煤壁调整现场工作安排。现场管理不到位，事故当班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排调架作业，未按规定安排队级管理人员跟班，且事故发生时，3901采煤工作面无队级及以上管理人员跟班；未督促作业人员按照安全技术措施调整控架支柱间距。违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对此次事故负主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第九十一条、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》(应急〔2019〕54号)第二十条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

3.马光全，金隆煤矿副矿长，分管生产工作，负责工作面煤壁调整期间的全面指挥和协调工作，负责资金、物资准备和人员调配等工作。现场管理不到位，事故当班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排调架作业，未按规定安排队级管理人员跟班，且事故发生时，3901采煤工作面无队级及以上管理人员跟班；未督促作业人员按照安全技术措施调整控架支柱间距。违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对此次事故负主要管理责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第九十一条、《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》(应急〔2019〕54号)第二十条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

4.徐伟，金隆煤矿副矿长，分管安全工作，负责该矿安全生产管理，组织落实各项安全制度、安全生产管理、安全教育与培训等工作。督促现场管理不到位，安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十二条第（二）项及第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，对此次事故负重要管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议处罚款11000元。

5.韩光，金隆煤矿总工程师，该矿安全生产技术第一责任人。技术管理不到位，未及时组织补充编制煤层遇变化带的安全技术措施，违反了《安全生产法》第二十二条第（一）项、《四川省安全生产条例》第四条的规定，对此次事故负重要管理责任，依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项规定，建议处罚款12000元。

6.陶勇，金隆煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人，对矿井安全生产工作全面负责。督促开展安全教育培训、完善劳动组织和编制完善作业规程等工作不到位，违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（三）项的规定，应对此次事故负重要管理责任，根据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，处上一年矿长年收入（126194元）百分之三十的罚款37858元。

（二）对事故责任单位处理建议 

金隆煤矿，现场安全管理不到位、技术管理不到位，职工安全培训教育不到位，违反了《安全生产法》第十八条、第二十五条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议处罚款40万元。

根据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项的规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门按规定降低其安全生产标准化等级。

（三）对金隆煤矿驻矿安监员处理建议

驻矿安监员何胜龙、黄光胜已由盐边县纪委监委责成盐边县应急管理局根据相关规定进行处理。

五、事故防范措施 

（一）加强现场管理。

（二）加强技术管理。

（三）强化安全教育培训。

（四）加强驻矿安全监管工作。

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