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为深刻吸取事故教训，加强事故案例警示教育，把事故案例警示教育贯穿于安全生产过程中，切实做到“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”，推动企业落实安全生产主体责任，助力安全监管、隐患排查和安全风险管控，防范和遏制化工危险化学品重特大事故的发生，应急管理部危险化学品安全监督管理司和共同编制了《全国化工危险化学品典型事故案例汇编（2017年）》（以下简称《案例汇编》）。本汇编共收集、整理了17起典型化工和危险化学品事故资料，对事故原因进行了较为深入的研究分析，针对事故教训吸取提出了防范措施及建议，希望全国化工和危险化学品企业举一反三，健全安全风险管控，不断提高安全保障能力和安全管理水平。
《案例汇编》现已印制，需要者请与张晓钢联系，电话：010-64292179 手机：13621256791。
2017年11月18日19时13分，大连西太平洋石油化工有限公司（以下简称“大连西太公司”）的承包商河南鄢陵京顺石化机械设备有限公司（以下简称“京顺公司”）在清洗换热器管束时，发生中毒窒息事故，造成3人死亡，6人受伤，直接经济损失368万元。
一、事故单位基本情况
大连西太公司位于辽宁省大连经济技术开发区海青岛，建成于1996年，年原油加工能力1000万吨，占地面积2.5平方公里，现有16套生产装置及公用工程、辅助生产设施。
京顺公司于2017年8月18日在河南省鄢陵县工商行政管理局取得《营业执照》（三证合一），从事石化机械冷却器、换热器、散热器及配件、制冷机械配件、管线、炉管的生产、销售、清洗、防腐、保温等。
大连西太公司在距运行三部硫磺回收装置北侧103米处设置了固定清洗场地，有2个清洗槽（简称1号槽和2号槽）和1个塑料槽（配酸罐），专门用于换热器清洗作业。其中1号槽长7m，宽3.7m，深1.43m，槽内并排放置E7001C、E7001D两台换热器管束（外径1.4m，长度 6m）；槽内水位最深处28cm，最浅处10cm。
二、事故经过
2017年11月18日，京顺公司9名作业人员在项目负责人的带领下开始进驻场地进行换热器清洗作业。16时左右，待换热器管束全部放置到清洗槽中后，开始往清洗槽中加水，16时30分左右完成加水，开始用水泵进行循环，冲洗1号槽和2号槽中的管束，20分钟后停止冲洗。
16时50分，项目负责人到大连西太公司办理夜间作业票。大连西太公司监护人按照西太公司作业许可管理标准，持便携式有毒气体报警仪到现场检测，显示正常。
事故现场
三、事故原因分析
（一）直接原因。
京顺公司作业人员在清洗1号槽中的E7001C、E7001D两台换热器作业中，使用含盐酸的清洗剂，并将清洗剂直接倒在含有硫化亚铁和二硫化亚铁污垢的管束上，反应释放出硫化氢气体，导致9人作业人员中毒。
（二）间接原因
1.京顺公司违章指挥、违规作业问题突出。尽管制定了施工方案，但2017年实施的3项管束清洗作业均不符合施工方案要求，未将清洗剂倒入配酸罐进行混配后用泵循环到清洗槽内，而是直接将清洗剂倒在清洗槽水中。事故当日，使用的清洗剂盐酸含量27.482%，不符合施工方案中关于药剂成份的要求；项目负责人违章指挥作业人员将清洗剂直接倒于管束上，导致事故发生。
2.京顺公司企业安全生产主体责任落实不到位。企业法定代表人未严格履行安全生产主体责任，对企业安全生产工作长期疏于管理；安全生产管理人员未严格履行安全生产管理职责，对作业现场未进行安全监督，没有及时发现和纠正现场作业人员违章指挥、违反施工方案的行为；安全培训教育流于形式，没有制定员工教育培训计划，企业员工不熟悉操作规程，不掌握安全生产和应急救援基本知识，未有效研判和发现管束清洗作业过程中存在的硫化氢中毒风险。
3.大连西太公司对承包商的施工作业监督管理存在漏洞。京顺公司2017年实施的3项管束清洗作业均不符合施工方案要求，但大连西太公司没有及时发现。11月18日，京顺公司管束清洗作业前，运行三部对施工现场进行了检测，但作业过程中，设备部门和运行三部均未对该作业进行监督检查，没有及时发现和纠正京顺公司违反施工方案的问题。
四、事故启示和建议
（一）危险化学品企业要全面强化承包商安全管理。
一是完善制度，明确责任。企业要组织各部门对承包商管理制度、检维修作业管理制度和特殊作业管理规定等相关制度进行修订完善，细化监督考核内容，建立承包商奖惩机制。按照“谁主管、谁负责”、“谁引进、谁负责”原则，明确项目承包商的管理部门和管理职责。企业管理部门要对厂内施工作业项目全过程实施监督管理，确保承包商依法依规开展工作，切实履行合同各项条款的规定。（二）危险化学品企业要抓好检维修作业全过程安全风险管控。
一是组织企业员工开展《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014）的培训，对照标准修订本企业特殊作业安全管理规定和作业票证格式，提高企业特殊作业管理水平。四是严格作业全过程安全管理。作业前，开展作业全过程风险分析，辩识各环节的风险；制定详细的施工方案，严格落实作业前安全分析、安全培训和交底等工作要求，强化作业审批流程和责任；强化核查现场风险管控措施的落实情况。作业过程中，落实属地、施工单位双监护制度，特别要监督承包商严格按照施工方案作业和管理，及时发现、制止施工人员“三违”行为；检查施工作业人员条件是否符合要求，是否具备风险防范意识和应急能力。
来源：
编辑：任冠桥